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丹政办发〔2019〕41号

 

国民彩票办公室关于印发丹东市

城乡居民基本医疗保险制度实施细则的通知

各县(市)区人民政府、各经济区管委会,市政府各部门:

  《丹东市城乡居民基本医疗保险制度实施细则》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

国民彩票   国民彩票办公室

国民彩票   2019年10月13日

国民彩票   (此件公开发布)

丹东市城乡居民基本医疗保险制度实施细则

  为促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益,实施统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《国民彩票关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施方案》(丹政发〔2019〕16号)精神,结合我市实际,制定本细则。

国民彩票   第一章 参保登记及缴费

  第一条 在本市行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民(本市户籍和非本市户籍的常住人口),均应纳入城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度覆盖范围。包括下列人员:

国民彩票   (一)农村居民;

国民彩票   (二)具有学籍的全日制普通高等院校、中等专业学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生;

  (三)未满18周岁的非在校城镇居民(含新生儿)以及未就业大学毕业生;

  (四)城镇最低生活保障对象、特困人员、低收入家庭及丧失劳动能力的重度残疾人员;

国民彩票   (五)不属于职工基本医疗保险制度覆盖范围的其他城镇非从业居民;

国民彩票   (六)在职的宗教教职人员;

  (七)符合国家、省及我市有关规定的其他人员。

  第二条 城乡居民凭有效身份证明参保,本市户籍的城乡居民凭身份证或户口本,非本市户籍的常住人口凭居住证。参保人员的年龄认定,以本人身份证为准,确定时间截至参保登记当年12月31日。

  第三条 城乡最低生活保障对象(以下简称“低保对象”)、特困人员、低收入家庭、丧失劳动能力的重度残疾人员(以下简称“重度残疾人员”)以及建档立卡贫困人口等困难群体由民政、扶贫和残联部门认定,凭身份证及确认困难群体身份的相关证明即时办理参保。

国民彩票   第四条 各乡镇政府组织农村居民以家庭为单位参保登记,按规定填报录入参保信息。

国民彩票   户籍(或居住证)所在社区组织城镇居民参保登记,学校、幼儿园组织在校学生及在园幼儿参保登记。社区、学校、幼儿园按规定填写参保信息,并向当地医疗保障经办机构报送。

  新生儿(指出生3个月内的婴儿)出生后凭本市户籍证明,或其父母一方的本市户籍证明(或居住证)和新生儿出生医学证明到户籍所在地乡镇(街道)、社区或当地医疗保障经办机构办理参保登记手续。

  第五条 城乡居民医疗保险费由税务部门负责征收。城乡居民办理参保登记后,可通过银行柜面、委托银行代扣代缴、第三方支付、社区(村)代缴、学校(幼儿园)代缴等方式足额缴纳医疗保险费。

  第六条 城乡居民参保缴费后,由人力资源社会保障部门或医疗保障部门委托的机构发放社会保障卡。

  第二章 资金筹集及标准

  第七条 坚持多渠道筹资,实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,鼓励有条件的村(社区)等集体经济组织和单位或其他社会组织给予扶持、资助。

  第八条 城乡居民缴纳的基本医疗保险费统一纳入统筹基金,不建立个人账户。原新农合个人账户资金可用于门诊就医购药,账户资金无余额后个人账户取消。

国民彩票   第九条 城乡居民医保筹资标准按照国家和辽宁省筹资标准执行,由市级医疗保障部门会同财政部门根据我市经济社会发展水平和城乡居民医保基金运行情况适时调整。

  城乡居民医保2020年个人缴费标准为:在校学生及18周岁以下城乡居民每人每年180元;18周岁以上(含18周岁)城乡居民每人每年310元。困难群体个人缴费部分政府补助标准具体为:

  (一)在校学生及18周岁以下城乡居民属于低保对象、特困人员,个人缴费部分每人每年补助180元;属于重度残疾人员、低收入家庭、建档立卡贫困人口,个人缴费部分每人每年政府补助100元。

国民彩票   (二)18周岁以上(含18周岁)城乡居民属于低保对象、特困人员,个人缴费部分每人每年补助310元;属于重度残疾人员、低收入家庭、建档立卡贫困人口,个人缴费部分每人每年政府补助100元。

  第十条 城乡居民医保实行按年一次性预缴费制度,每年10月1日至12月31日为下一年度的参保缴费期,自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇。城乡居民逾期参保的,按照当年度规定的个人缴费标准一次性足额缴费,并设置待遇等待期,自缴费到账后第3个月起(不含缴费当月)享受医疗保险待遇。

  在校学生按学年度缴费,按学年度享受待遇。

国民彩票   第十一条 新生儿出生之日起3个月内(含3个月)办理城乡居民医保参保缴费手续,自出生之日起享受基本医疗保险待遇,待遇期至当年12月31日。如新生儿出生3个月内跨年度参保缴费,需要报销出生年度医疗费的,按出生年度的缴费标准补缴医疗保险费。

  出生3个月后参保缴费的,自缴费到账后第3个月起(不

  含缴费当月)享受医疗保险待遇。

国民彩票   第十二条 城乡低保对象、特困人员办理参保缴费后,待遇期自办理参保缴费之日起至当年12月31日。

  第十三条 参保缴费期内、待遇生效前,参保人员因死亡或就业参加职工基本医疗保险,所缴纳的医疗保险费凭死亡证明或劳动合同等材料办理退费(个人缴纳部分)。

  第三章 变更及注销登记

  第十四条 城乡居民参保后,如发生人员增减、人员类别等信息变更,由所在乡镇(街道)、社区、学校(含幼儿园)或个人携带相关材料到医疗保障经办机构办理变更手续。

国民彩票   学生的参保信息在新学年开学时由学校统一进行更新。

  第十五条 参加职工基本医疗保险的人员被认定为低保对象、特困人员、低收入家庭、建档立卡贫困人口及重度残疾人员,申请转为参加城乡居民医保时,须持身份证及相关材料到医疗保障经办机构办理变更手续。

  第十六条 参加城乡居民医保的人员符合参加职工基本医疗保险条件时,已经就业的由用人单位持相关材料到医疗保障经办机构办理变更手续;取消低保待遇的可持本人身份证到医疗保障经办机构办理变更手续。

国民彩票   第十七条 解除和终止劳动关系的农村户籍人员(农民工)可持本人身份证及相关材料到医疗保障经办机构办理变更手续,不再享受职工基本医疗保险待遇。年度内已参加城乡居民医保并缴费的,不需再缴纳当年医疗保险费;未缴纳保费的按城乡居民标准缴费。

  第十八条 18周岁以上城乡居民和大学生由城乡居民医保变更为职工基本医疗保险的,原城乡居民医保缴费年限,缴费1年折算职工基本医疗保险4个月。

国民彩票   第十九条 参保人员在职工基本医疗保险与城乡居民医保险种之间转换时,在3个月内转换另一险种并缴费时,不设待遇等待期。

  参保人员在原险种停保后超过3个月(含3个月)办理变更手续的,视为中断参保,缴费3个月后享受医保待遇。

国民彩票   第四章 基本医疗待遇保障

国民彩票   第二十条 城乡居民基本医疗待遇包括门诊统筹、门诊特定病种(包括门诊大病和门诊慢病)、医保谈判抗癌药等高值药品门诊购药用药保障(以下简称“门诊高值药品”)、住院医疗、生育医疗等。

  第二十一条 城乡居民医保统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用由个人负担,起付标准以上、最高限额以下的医疗费用由统筹基金按规定的比例支付。城乡居民医保年度内统筹基金最高支付限额为7万元(不含门诊统筹、门诊慢病)。

国民彩票   第二十二条 建立门诊统筹制度。门诊统筹医疗费设立起付标准和最高支付限额。参保人员因常见病、多发病的普通门(急)诊,在定点医疗机构就医且符合医保政策范围内的医疗费用,由统筹基金按规定标准支付。

  门诊统筹的起付标准社区卫生服务中心(村卫生所)为10元,一级医院(乡镇医院)、各级中医医院为50元。年度内门诊统筹起付标准连续计算,达到起付标准以上的医疗费用,门诊统筹基金支付比例为50%。年度内门诊统筹基金累计最高支付限额为300元,其中村卫生所可支付30元。

  第二十三条 建立门诊特定病种制度。门诊特定病种包括门诊大病和门诊慢病。

国民彩票   门诊大病不设起付标准。城乡居民参保人员享受恶性肿瘤化疗、恶性肿瘤放疗、尿毒症血透(腹透)、器官移植后抗排异治疗、先天性心脏病(限在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城乡居民)门诊大病待遇。符合医保政策范围内的医疗费用,统筹基金支付比例为70%。所发生的门诊大病统筹基金计入到城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额内。

  门诊慢病不设起付标准,实行定额管理。经审批享受门诊慢病待遇的参保人员,符合医保政策范围内的医疗费用,统筹基金支付比例为75%。

  门诊慢病病种种类、定额、认定标准及相关流程由市医疗保障部门另行制定。

国民彩票   第二十四条 参保人员发生的符合医保政策范围内的门诊高值药品费用,除个人支付部分外,统筹基金支付比例为70%。

国民彩票   门诊高值药品年度内最高支付限额为15万元。所发生的门诊高值药品统筹基金计入到城乡居民医保年度最高统筹支付限额内。门诊高值药品年度内最高支付限额基本医疗保险与大病保险累计计算。

  门诊高值药品参保人员个人自付部分,不计入城乡居民大病保险起付线累计,也不计入分段补偿累计。

  第二十五条 住院医疗待遇是指参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内住院医疗费用由统筹基金按比例支付。起付标准以下费用由个人支付,起付标准以上费用由统筹基金按比例支付,额度不超过年度内统筹基金最高支付限额。

  参保人员因病住院治疗统筹基金起付标准,一级医院(乡镇医院)、二级医院(三级综合医院)、三级甲等医院分别为300元、500元、800元。转诊外地医院住院治疗的,统筹基金起付标准为1500元。年度内两次及以上住院的,起付标准依次下调20%。

  统筹区域内符合规定的转诊住院医疗费用起付标准连续计算。参保人员从低一级转往高一级医院住院治疗的,由高一级医院收取起付标准的差额部分;由高一级医院转往低一级或专科医院住院治疗的,不再重新收取起付标准费用。

国民彩票   精神疾病和法定传染病在专科定点医院(含综合医院传染科)住院治疗的,不设起付标准。

  参保人员发生符合医保政策范围内的住院医疗费,统筹基金支付比例:一级医院(乡镇医院)起付标准以上为85%;二级医院(三级综合医院)起付标准以上至5000元(含5000元)为70%,5000元以上为75%;三级甲等医院起付标准以上至8000元(含8000元)为50%,8000元以上为75%;转诊外地医院起付标准以上至15000元(含15000元)为40%,15000元以上为60%。

  城乡低保对象、特困人员因重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)住院治疗的,统筹基金按住院床日支付,县级精神病定点医疗机构医保统筹基金支付70元,市级精神病定点医疗机构医保统筹基金支付90元。

  第二十六条 参保人员在本市定点医疗机构发生的门诊急诊、抢救的符合医保政策范围内的医疗费用,定点医疗机构应将其纳入本次住院费用中,参保人员按照住院标准享受待遇;如未办理住院在定点医疗机构门诊抢救期间死亡的,仍按照住院标准享受待遇。

  参保人员在异地医疗机构发生的急诊、抢救的符合医保政策范围内的医疗费用,按照参保地转诊住院的标准享受待遇。

国民彩票   第二十七条 参保人员在异地发生的住院医疗费用,未按规定办理异地就医手续且不符合急诊抢救的,统筹基金起付标准为3000元,符合医保政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例为30%。

  第二十八条 学生因休学、寒暑假及法定假日、教学实习期间在户籍所在地或教学实习地的定点医疗机构住院治疗的,符合医保政策范围内的医疗费用,按照参保地住院的标准享受待遇。如需要转诊住院治疗的,按照参保地转诊住院标准享受待遇。

国民彩票   第二十九条 生育医疗待遇是指符合计划生育政策的参保人员在定点医疗机构(含异地生育备案的)住院分娩发生的生育医疗费用由统筹基金按比例支付。符合医保政策范围内的,按照参保地住院标准享受待遇。因需要转诊住院治疗的按照参保地转诊住院的标准享受待遇。所发生的生育医疗统筹基金计入到城乡居民医保年度统筹基金最高支付限额内。

国民彩票   第五章 大病保险待遇保障

  第三十条 建立城乡居民大病保险制度。参保人员在一个保险年度内发生的住院(含生育医疗住院)及门诊大病医疗费用,经城乡居民医保统筹基金按规定支付后,个人累计负担的合规医疗费用超过起付线标准以上的部分,由城乡居民大病保险按比例予以支付。起付线标准原则上根据上一年度居民人均可支配收入的50%确定。城乡居民大病保险最低支付比例为60%,起付线标准以上合规医疗费用每增加5万元支付比例提高5%,最高支付比例为70%,不设封顶线。具体为:

国民彩票   起付线标准以上的合规医疗费用,5万元以下(含5万元)大病保险支付比例为60%;5万元至10万元(含10万元)大病保险支付比例为65%;10万元以上大病保险支付比例为70%。

  建档立卡贫困人口、低保对象、低收入家庭、特困人员等贫困群体大病保险起付线标准降低50%,起付线标准以上合规医疗费用支付比例为70%。

国民彩票   0-18周岁(含18周岁)参保人员苯丙酮尿症的治疗费用纳入城乡居民大病保险支付范围。

  第六章 医疗救助待遇保障

国民彩票   第三十一条 全面落实医疗救助待遇保障,建立健全基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”医疗费用报销机制,对符合医疗救助条件的参保人员实施医疗救助。

  第三十二条 城乡低保对象、特困人员实施基本医疗住院、特殊重大疾病门诊购药救助和重特大疾病住院救助;低收入家庭实施基本医疗住院救助;建档立卡贫困人口实施重特大疾病住院救助。

  第三十三条 医疗救助待遇包括基本医疗救助和重特大疾病住院救助。基本医疗救助实行住院救助和特殊重大疾病门诊购药救助;重特大疾病住院救助实行按病种救助。

国民彩票   第三十四条 基本医疗救助。基本医疗救助中的住院救助不设病种限制,特殊重大疾病门诊购药救助按病种救助。以上救助仅限本人使用,基本医疗救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,符合医保政策范围内个人负担的医疗费用,按比例限额救助,不设起付线。

国民彩票   1.住院救助标准。城乡低保对象和特困人员基本医疗住院救助,每人每年最高救助限额为10000元,限额内城乡低保对象救助比例为70%,限额内特困人员救助比例为100%;城乡低收入家庭基本医疗住院救助,每人每年最高救助限额为6000元,限额内救助比例为50%。

国民彩票   2.特殊重大疾病门诊购药救助。特殊重大疾病门诊购药救助,按住院救助标准给予救助,救助资金与基本医疗住院救助资金累加计算,合计金额最高为基本医疗住院救助最高限额。

国民彩票   特殊重大疾病门诊购药救助病种为:①恶性肿瘤的放疗;②尿毒症的血透(腹透);③器官移植后的抗排斥治疗;④先天性心脏病(限在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城乡居民);并经在二级以上医院接受过治疗、有三年内详细住院病志,符合相关诊断标准的,符合依靠购买专门药品用以维持日常治疗的,在规定医院或专门药店购买指定药品的费用给予救助。

国民彩票   第三十五条 重特大疾病住院救助。重特大疾病住院救助,包括儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染8种疾病。

  建档立卡贫困人口患以上8种疾病住院,经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后,符合医保政策范围内个人负担的医疗费用,按70%比例救助。

国民彩票   城乡低保对象、特困人员符合儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染7种病种,经基本医疗救助后,符合医保政策范围内个人负担的医疗费用再按照70%比例实施救助,终末期肾病门诊透析患者按照医疗救助住院标准合并计算报销。重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)按住院床日实行定额补助,每床日医疗救助20元。

国民彩票   重特大疾病住院救助每人每年最高救助限额为10000元。

  第七章 就医服务管理

  第三十六条 参保人员实行定点就医。参保人员持社会保障卡在本地医疗保险定点医药机构就医购药;办理异地就医及转诊备案手续的参保人员,持社会保障卡按异地就医相关规定在异地定点医疗机构就医。

  第三十七条 定点医药机构实行协议管理。市级医疗保障部门负责制定定点医药机构评估规则和管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。各级医疗保障经办机构与定点医药机构签订《医疗服务协议》,依照《医疗服务协议》对定点医药机构医疗服务行为进行规范。原则上《医疗服务协议》有效期为1年。

  第三十八条 参保人员就医执行辽宁省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定。乙类药品、诊疗项目及服务设施项目需参保人员个人先自付一部分费用。

国民彩票   (一)乙类药品先行自付10%,纳入高值药品管理的药品先行自付比例为30%;

国民彩票   (二)乙类诊疗和服务设施项目按具体项目先自付比例5%至30%。

国民彩票   第三十九条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

国民彩票   (一)应当从工伤保险基金中支付的;

国民彩票   (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)国家、省、市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

国民彩票   医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

  第四十条 参保人员在参保地定点医药机构发生的符合城乡居民医保待遇的医疗费用,应个人负担部分,由个人直接与定点医药机构结算;应医保基金、医疗救助资金负担部分,由医疗保障经办机构与定点医药机构按结算办法进行结算,市医疗保障部门另行制定《丹东市城乡居民基本医疗保险费用结算管理办法》。大病保险基金负担部分,由承办大病保险的商业保险公司与定点医疗机构进行结算。

  第四十一条 门诊就医管理。

  (一)门诊统筹。

  1.门诊统筹实行定点管理。定点医疗机构为社区卫生服务中心(村卫生所)、一级医院(乡镇医院)、各级中医医院。中医医院开展门诊统筹仅限于中医药项目。

国民彩票   2.参保人员门诊发生的医疗费用低于起付标准或超过门诊统筹年度最高支付限额,及不在定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用,门诊统筹基金不予支付。

国民彩票   3.已办理异地就医备案手续的参保人员以及在校学生因异地实习、休学、寒暑假期间,在本市以外地区发生的门诊医疗费用,符合门诊统筹政策的,门诊统筹基金给予支付。

  (二)门诊特定病种。

  1.享受门诊特定病种待遇的参保人员就医实行定点管理。门诊特定病种定点医药机构,由医疗保障部门在具备条件的定点医药机构范围内选定。

国民彩票   享受门诊慢病待遇参保人员患有传染性疾病或精神类疾病,须分别选择传染病专科医院和精神疾病专科医院作为本人门诊慢病就诊的定点医疗机构。

国民彩票   2.门诊慢病待遇不可重复享受。参保人员同时患有多种慢性病,且均符合门诊慢病审批标准的,参保人员只能享受一种门诊慢病待遇。

  3.享受门诊慢病待遇的参保人员,医疗保险统筹基金按月支付待遇,当年没有发生门诊慢病医疗费用的(期间住院的和长期异地安置人员除外),取消其门诊慢病待遇,下一年度可重新申请门诊慢病待遇。

国民彩票   4.享受门诊慢病待遇的参保人员死亡后,其门诊慢病待遇自动停止。

  5.办理异地就医备案手续的异地安置参保人员在就医地的定点医疗机构发生门诊特定病种的医疗费用,到参保地医疗保障经办机构按规定报销。

国民彩票   6.年度内门诊慢病待遇余额在当年12月31日前有效。

国民彩票   (三)门诊高值药品。

国民彩票   1.门诊高值药品实行定点管理制度,参保人员应到指定定点医院备案,年度内每名参保人员选一家定点供药单位购药。

  2.使用门诊高值药品经确认备案的参保人员,待遇自确认备案之日起生效。原则上,一个年度内医疗保险只支付参保人员上述1种药品医疗费用。确需同时使用两种或多种药品的,须由指定医疗专家组审核,经医疗保障经办机构备案后予以支付。

  3.参保人员使用抗肿瘤药及免疫调节剂高值药品的,自确认备案次月起停止享受恶性肿瘤门诊慢性病待遇。

国民彩票   参保人员停止使用抗肿瘤药及免疫调节剂高值药品后,需到医疗保障经办机构办理接续享受恶性肿瘤门诊慢病待遇。

  4.异地转诊、异地安置参保人员经定点供药医院确认备案的,异地就医发生的门诊供药高值药品费用先由个人现金垫付,医疗终结后,持有关材料到医疗保障经办机构或承办大病保险的商业保险公司办理报销手续。

  5.不纳入高值药品支付范围的费用。

  (1)参保人员不符合高值药品适应症以及诊断标准;

  (2)参保人员未按规定的流程和要求办理购买门诊供药高值药品手续而产生的费用;

国民彩票   (3)由慈善援助的高值药品费用;

  (4)因使用高值药品而产生的相关化验、检测费用;

  (5)其他不符合医保相关政策规定的费用。

  6.城乡居民医保高值药品其他相关要求按照本市基本医疗保险高值药品相关规定执行。

国民彩票   第四十二条 住院就医管理。

  1.参保人员需要住院治疗时,持社会保障卡到定点医疗机构就医,按规定预交一定的住院预交金。城乡居民参保后享受待遇期间,社会保障卡未制发前需住院治疗的,可到人力资源社会保障部门的制卡管理机构办理临时卡就医。

  2.参保人员异地就医的应办理异地就医备案手续,持社会保障卡按异地就医相关规定在异地就医定点医疗机构直接结算。

  3.参保人员转诊异地就医的,需经具有转诊资质的定点医疗机构开具《丹东市基本医疗保险异地转诊通知单》(以下简称《转诊单》),《转诊单》备案有效期为1个月,若参保人员患有肿瘤和器官移植等重大疾病需连续、多次治疗的,《转诊单》有效期为12个月。

国民彩票   4.本市统筹区域外的异地安置参保人员,因病需转往居住地以外异地定点医疗机构治疗的,需由居住地定点医疗机构出具转诊单。

国民彩票   第四十三条 医疗保障经办机构每月将结算的医疗费用预留一定比例的服务质量保证金后,即时将结算资金拨付定点医药机构。服务质量保证金待年终结算时,视考核情况再予以拨付至定点医药机构。

国民彩票   第四十四条 医疗保障经办机构结合实际情况,年初预拨定点医疗机构一定比例的周转金,待年终结算时一并清算。

  第八章 基金监督管理

  第四十五条 城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。建立健全基金运行风险预警机制,防范基金风险,确保城乡居民医保基金的安全平稳运行。

  第四十六条 财政、审计、医疗保障等部门,按照各自职责,对城乡居民医保基金的使用管理加强监督、检查。

  第四十七条 建立城乡居民医保基金管理、运行的社会监督机制,市医疗保障部门定期向社会公布城乡居民医保基金的收支、使用情况。

  第四十八条 各级医疗保障部门对违反基本医疗保险政策规定的行为,按照《社会保险法》和相关规定进行处罚,情节严重构成犯罪的,依法追究刑事责任。

国民彩票   第四十九条 医疗保障部门及经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医药机构谋取私利,按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济、刑事责任。

国民彩票   第五十条 医疗保障部门与承办大病保险的商业保险公司实行协议管理,应建立紧密联系、密切协作的医疗风险管控机制,双方共同通过医疗监督、医疗审核、结算支付、评价分析等方式,有效防范基金风险。

国民彩票   第五十一条 承办大病保险的商业保险公司应严格按照协议约定,及时对参保人员发生的医疗费用进行支付,保障参保人员及时享受待遇。

  第九章 信息管理

  第五十二条 建立统一完善的城乡居民医保信息系统,加强信息标准化、规范性建设,做好信息系统的建设和维护工作。

  第五十三条 搭建统一的城乡居民信息网络,完成城乡居民医保与定点医药机构、民政部门等信息系统的互联互通,实现业务协同和信息共享。完善城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”服务。

  第五十四条 保障城乡居民医保信息网络的安全运行。各级医疗保障经办机构和定点医药机构自觉维护城乡居民医保信息网络的安全,建立健全安全防护措施,专网专用,维护医保数据的安全,及时传输。

  第五十五条 完善异地就医直接结算信息系统的建设和维护,实现城乡居民异地就医持卡直接结算。

国民彩票   第十章 附 则

  第五十六条 城乡居民医保相关政策调整应根据我市经济社会发展水平、基金结余情况和上级有关规定,由市医疗保障、财政等相关部门适时调整。

  第五十七条 本细则实施前,参保人员发生的符合政策范围内的医疗费用,按原规定执行。

  第五十八条 本细则由市医疗保障部门负责解释。

  第五十九条 本细则自2020年1月1日起施行。原相关规定与本细则不一致的,按本细则规定执行。